保管人：_________________签订地点：___________
寄存人：_________________签订时间：___________
第一条保管物：________________________________________。
第二条保管场所：________________________________________。
第三条保管方法：________________________________________。
第四条保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：_______________________________
第五条保管物中(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物品，具体如下：________________________
第六条保管期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。
第七条寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。
第寄存人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管。
第九条寄存人(是/否)允许保管人使用或者(是/否)允许保管人许X第三人使用保管物。
第十条保管费的支付方式与时间：________________________________________。
第十一条寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是/否)可以留置保管物。
第十二条保管期限届满，保管人应当将保管物及孳息归还寄存人。
第十三条保管人违约责任：_________________。
寄存人违约责任：_________________。
第十四条合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决;协商或调解不成的，按下列第__种方式解决：(只能选择一种)
(一)提交_________________仲裁委员会仲裁;
(二)依法向_________________人民起诉。
第十五条本合同自保管物(交付/_________________)时成立。
第十六条其他约定事项：________________________________________
保管人(章)：__________寄存人(章)：__________
住所：____________________住所：__________
营业执照号码：__________营业执照号码：__________
身份证号：____________________身份证号：____________________
法定代表人：____________________法定代表人：____________________
委托代理人：____________________委托代理人：____________________
电话：____________________电话：____________________
传真：____________________传真：____________________
开户银行：____________________开户银行：____________________
账号：____________________账号：____________________
税号：____________________税号：____________________
XX编码：____________________XX编码：____________________